萨拉-简-特里布尔报道
2024 年 1 月 5 日
2016 年，理查德-蒂明斯（Richard Timmins）参加了一个免费的信息研讨会，以了解更多有关医疗保险的信息。
"蒂明斯说："我听了保险代理人的介绍，基本上，他真的是在推销医疗保险优势计划。代理人介绍了这些计划提供的更便宜、更广泛的保险，这些计划主要由政府资助，但由私营保险公司管理。
对于现年 76 岁的 Timmins 来说，当时注册该计划具有经济意义。在一段时间内，他的决定是正确的。
三年前，他发现自己的右耳垂出现了病变。
"我有家族黑色素瘤病史。于是，我开始关注并思考这个问题，"蒂明斯说，"后来医生诊断为恶性黑色素瘤。"它开始生长，并开始变得相当疼痛"。
不过，蒂明斯发现，他加入 Premera Blue Cross 医疗保险优势计划意味着医生网络有限，而且在接受治疗前可能需要保险公司的预先批准或预先授权。他说，这种经历使他获得护理变得更加困难，现在他想转回传统的、由政府管理的医疗保险。
但他做不到。他并不孤单。
他说，"我对自己的实际医疗服务几乎没有控制权，"他补充说，他现在建议朋友们不要注册私人计划。我认为，人们并不了解 "医疗保险优势计划 "是怎么回事。
在过去的几十年里，医疗保险优势计划的参保人数大幅增长，以低廉的保费和牙科及视力保险等福利吸引了一半以上的符合条件者，主要是 65 岁或以上的老年人。随着私人计划在医疗保险患者中所占的份额激增至 3080 万人，人们对保险公司咄咄逼人的销售策略和误导性的保险索赔也产生了担忧。
像蒂明斯这样的参保者，如果在身体健康时签约，随着年龄的增长和病情的加重，就会发现自己被套牢了。
"大威斯康星州老龄资源机构的首席福利专家、主管律师 Christine Huberty 说："人们可能会因为保费低廉甚至为零而在前端喜欢上它们，如果他们获得了一些额外的福利--视力、牙科之类的东西。
"休伯蒂说："但当他们真正需要用它来解决这些更大的问题时，人们才会意识到，'哦，不，这根本帮不了我'。
联邦医疗保险向私人保险公司支付每名联邦医疗保险优势参保者的固定金额，在许多情况下还会支付红利，保险公司可以利用这些红利提供补充福利。休伯蒂说，这些额外的福利是 "让人们加入计划 "的一种激励措施，但这些计划随后 "限制了人们获得许多服务的机会，也限制了对更重要服务的承保"。
布朗大学公共卫生学院卫生服务、政策和实践助理教授戴维-梅耶斯分析了十年来医疗保险优势计划的参保情况，发现约有 50%的受益人（包括农村和城市）在五年后离开了他们的合同。这些参保者中的大多数都转投了另一个医疗保险优势计划，而不是传统的医疗保险。
在这项研究中，梅耶斯和他的合著者认为，更换计划可能是自由市场的一个积极迹象，但也可能预示着对医疗保险优势计划 "无法衡量的不满"。
"梅耶斯说："问题在于，一旦你加入了'医疗保险优势计划'，如果你有一些慢性病，你想离开'医疗保险优势计划'，即使'医疗保险优势计划'不能满足你的需求，你也可能没有能力转回传统医疗保险。
他说，对于从医疗保险优势计划转回传统医疗保险的受益人来说，传统医疗保险可能过于昂贵。在传统的联邦医疗保险中，参保人每月支付保费，在达到免赔额后，在大多数情况下，参保人需要为其使用的每项非医院服务或项目支付 20% 的费用。梅耶斯说，如果参保者最终使用了大量的护理服务，他们可能需要支付 20% 的共同保险费用，而这部分费用是没有限制的。
为了限制自付费用，传统的联邦医疗保险参保者通常会购买补充保险，如雇主保险或私人 Medigap 保单。如果他们是低收入者，医疗补助计划可能会提供补充保险。
但是，梅耶斯说，这是有条件的： 虽然首先加入传统医疗保险的受益人可以保证有资格获得 Medigap 保单，而无需根据其病史来定价，但 Medigap 保险公司可以拒绝为从医疗保险优势计划转入的受益人提供保险，或根据医疗核保来定价。
只有四个州--康涅狄格州、缅因州、马萨诸塞州和纽约州--禁止保险公司在投保人患有糖尿病或心脏病等既存病症的情况下拒绝 Medigap 保单。
保罗-金斯伯格是医疗保险支付咨询委员会（又称 MedPAC）的前任委员。这是一个立法机构，负责就医疗保险计划向国会提供建议。他说，在开放注册期间，参保者无法在 "医疗保险优势计划 "和传统的 "医疗保险 "之间轻松转换，这是 "我们的系统中一个真正令人担忧的问题；不应该是这样的"。
联邦政府每年都会为转换计划提供特定的注册期。在 10 月 15 日至 12 月 7 日的联邦医疗保险开放注册期间，参保者可以将私人计划转为传统的、由政府管理的联邦医疗保险。
在 1 月 1 日至 3 月 31 日的另一个开放注册期，Medicare Advantage 参保者也可以更换计划或转入传统的 Medicare。
"现任南加州大学健康政策教授的金斯伯格说："有很多人说，'嘿，我很想回来，但我不能再买 Medigap 了，否则我就得多付很多钱'。
Timmins 就是其中之一。这位退休兽医住在西雅图以北惠德贝岛上的一个农村社区。这里地势崎岖，田园风光优美，是第二居所、徒步旅行和艺术活动的胜地。但这里也有点偏僻。
蒂明斯说，虽然在农村地区找医生通常比较困难，但他认为他的 Premera Blue Cross 计划由于种种原因，包括难以找到专科医生和看专科医生，使得获得医疗服务更具挑战性。
根据最新的联邦审查，近一半的医疗保险优势计划目录中关于可提供哪些医疗服务提供者的信息不准确。从 2024 年开始，新的或扩大的医疗保险优势计划必须证明其符合联邦网络预期，否则其申请可能会被拒绝。
Premera Blue Cross 发言人 Amanda Lansford 拒绝对 Timmins 的案例发表评论。她说，该计划符合联邦网络充足性要求以及旅行时间和距离标准，"以确保会员在寻求医疗服务时不会遇到不必要的负担"。
传统的医疗保险允许受益人到美国几乎任何医生或医院就诊，在大多数情况下，参保人无需获得批准即可获得服务。
最近刚完成免疫疗法的蒂明斯说，"因为我的健康问题"，他不认为自己会被批准购买 Medigap 保单。蒂明斯说，如果他要购买 Medigap 保单，费用可能会过于昂贵。
蒂明斯说，目前他仍在使用他的医疗保险优势计划。
"我年纪大了。会有更多的事情发生"。
蒂明斯说，他的癌症也有可能复发： "我非常清楚自己的死亡率"。
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